№3(14)(2013)

Отечественная система здравоохранения характеризуется существованием серьезных проблем и требует глубокого институционального и структурно-функционального реформирования. Однако возможности преобразований в этой сфере существенно ограничены имеющимися финансовыми ресурсами государства. О необходимости поиска новых инструментов, методов и механизмов управления здравоохранением, которые могут способствовать решению проблем, рассказала доктор экономических наук Клавдия Павлюк

Недостатки существующей системы здравоохранения оборачиваются потерями для бюджета. Опыт показывает, что без пересмотра политики в этой сфере не обойтись. Где искать выход?

- Разработка новых обоснованных управленческих решений, внедрение качественно нового инструмента их функционирования, в частности механизмов государственно-частного партнерства в области здравоохранения, позволит решить приоритетные задачи долгосрочного развития государства, сформировать необходимые условия для увеличения темпов роста национальной экономики. Развитие взаимодействия государственного и частного секторов в сфере здравоохранения позволит улучшить ситуацию путем оптимизации бюджетных расходов, повышения эффективности вложения средств, использования ресурсов и управления, создания условий для стабильного улучшения предоставления медицинских услуг, стабильности функционирования всей системы.

В здравоохранении в Украине сейчас делаются только первые шаги по внедрению механизмов государственно-частного партнерства. Так, в 2011 году одобрена Концепция общегосударственной программы «Здоровье 2020: украинское измерение», где отмечается необходимость взаимодействия государственного и частного секторов. На целесообразность развития государственно-частного партнерства указывается в Программе экономических реформ на 2012-2014 годы. В то же самое время конкретных проектов с применением такого механизма в Украине очень мало, поэтому исследование развития государственно-частного партнерства, его конкретных форм, моделей и возможностей их применения в Украине с учетом зарубежного опыта является крайне актуальной задачей.

Развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении дает существенную пользу для государства, бизнеса, населения (табл. 1).

Таблица 1

Преимущества внедрения ГЧП в системе здравоохранения в Украине

Источник: Составлено по данным Варнавский В. Г. Государственно-частное партнерство в здравоохранении: международный опыт / В. Г. Варнавский // Управление здравоохранением. - 2010. - №1. - С. 9 - 16.; Жилинский Е. В. Государственно-частное партнерство в здравоохранении / Е. В. Жилинский // Сборник материалов круглого стола «Реформы российского здравоохранения в условиях глобального экономического кризиса: бремя решений» / Под ред. д.э.н., проф. Шевякова А. Ю. - М.: ИСЭПН РАН. - 2009. - С. 47-52.; Валесян А. А. Перспективы использования механизма государственно-частного партнерства (ГЧП) в развитии здравоохранения в России / А.А. Валесян // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук. - М. - 2009. - С. 5.

Где можно применять ГЧП в системе здравоохранения?

- Проанализировав зарубежный опыт, понятно, что сфера применения проектов ГЧП может быть достаточно широкой. Это, в частности, проектирование, строительство, эксплуатация и управление инфраструктурой медицинских учреждений, предоставление медицинских услуг, разработка, производство и распространение новых медицинских препаратов (лекарств, вакцин и др.).; новой медицинской техники, инструментов и оборудования.

Уместно применять такой подход в предоставлении услуг по медицинским исследованиям (лабораторные исследования, МРТ, УЗИ и др.); немедицинских услуг, в частности, по охране медицинских учреждений; коммунально-хозяйственных услуг; организации питания в медицинских учреждениях; транспортных услуг; сбора, обезвреживания, транспортировки и размещения медицинских отходов. На таких основах может быть построена организация и ведение бухгалтерского учета; техническое обслуживание медицинской техники и информационных систем (телемедицина, электронная регистратура, медицинские карты и др.); стирки белья.

Анализ мировой практики реализации проектов государственно-частного партнерства позволяет сделать вывод об уникальности процесса их применения, что обусловлено особенностями построения модели финансирования и организации системы здравоохранения, тенденций экономического развития, структуры и организации правовой системы в стране, уровня децентрализации и автономии управления медицинскими учреждениями.

Поэтому существует настоятельная необходимость разработки и внедрения инструментов институционного, нормативно-правового и методического обеспечения потенциальной реализации проектов государственно-частного партнерства. В частности, на мой взгляд, целесообразным является разработка и внедрение Концепции реализации проектов ГЧП в системе здравоохранения, анализ структурных особенностей ее функционирования и определение тех секторов, которые имеют наивысший потенциал к реализации проектов, а также наиболее нуждаются в инновационно-инвестиционных ресурсах.

В нормативно-правовое поле Украины следует имплементировать категории «государственная медицинская услуга» и «бюджетная медицинская услуга», а также разработать соответствующие перечни медицинских услуг, обязательных к реализации различными медицинскими учреждениями (особенно для уязвимых слоев населения). Отдельно также следует разработать перечни услуг, которые могут быть переданы на внешнее управление частным сектором и в которых возможно применение механизмов государственно-частного партнерства.

То есть акцент делается на законодательном регулировании процесса внедрения государственно-частного партнерства в сферу медицинского обеспечения?

- Необходимо внесение изменений в нормативно-правовые акты, регламентирующие деятельность государственно-частных партнерств, с возможностью создания не только договорных, но и институциональных государственно-частных партнерств и партнерств общественного взаимодействия в системе здравоохранения. С целью учета особенностей развития различных видов деятельности системы здравоохранения Украины и применения различных форм ГЧП может быть предложено несколько видов типовых договоров (учитывая существующие): типовые (модельные) договоры о совместной деятельности; договоры о государственно-частном партнерстве; договоры концессии и аренды. Для этого необходимо внесение изменений в Закон Украины «О государственно-частном партнерстве» относительно положений типового (модельного) договора о государственно-частном партнерстве, а также разработка и утверждение порядка и формы такого договора в сфере здравоохранения постановлением Кабинета Министров.

Требует разработки порядок мониторинга и инвентаризации нормативно-правовых актов обеспечения государственно-частного партнерства и утверждения его соответствующим приказом Министерства экономического развития и торговли Украины, необходимо нормативно-правовое урегулирование проблем землепользования и землеотвода в процессе создания государственно-частного партнерства. Нужно внести изменения в Закон Украины «О государственно-частном партнерстве» относительно статуса целевой компании, ее функций, создания, ликвидации и организационно-экономических отношений с другими участниками государственно-частного партнерства, а также согласовать этот срок с существующими понятиями нормативно-правового поля Украины.

Для воплощения идеи государственно-частного партнерства необходима разработка еще нескольких нормативно-правовых документов. Это, в частности, методические рекомендации по выбору и использованию финансовых моделей реализации проектов государственно-частного партнерства, приемлемые для системы здравоохранения; введение особых методических рекомендаций (guidelines) для большинства типовых проектов государственно-частного партнерства в различных видах деятельности здравоохранения, а также пилотные проекты.

Какая из мировых моделей могла бы быть приемлемой в Украине?

- На мой взгляд, полное дублирование мировых моделей, форм реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения в нашем государстве может не дать необходимых результатов. Время функционирования системы здравоохранения связано с чрезмерно высокими общественными, а также коммерческими и политическими рисками. Поэтому считаю, что поспешное, неупорядоченное внедрения проектов ГЧП в этой сфере сегодня в Украине может привести к экономическим потерям для правительства и частного сектора, а также к социальным потерям для общества.

Необходимость совершенствования методического обеспечения реализации проектов государственно-частного партнерства в Украине требует разработки и внедрения соответствующих моделей, их объективной и стандартизированной оценки и отбора с учетом показателей риска и эффективности проектов ГЧП в сфере здравоохранения. Такую модель, которую стали называть «компаратором» (от англ. «compare» - сравнивать), впервые была внедрена в Великобритании. После этого усовершенствованные варианты компаратора ГЧП в сфере здравоохранения были использованы в других странах, в частности в Нидерландах, Испании, Италии, Австралии, Канаде, Индии, Сингапуре, США.

Основная цель внедрения этой модели компаратора заключается в том, чтобы обеспечить возможность объективного количественного сравнения проекта ГЧП с аналогичным в государственном секторе, который обеспечил бы предоставление того же комплекса услуг. Компаратор позволяет определить показатели для оценки соответствия результатов затраченным средствам. Использование такого компаратора позволяет государству оптимизировать и правильно распределить бюджетные средства на общественно важные проекты.

Исследования успешного опыта Нидерландов в развитии государственно-частного партнерства позволяет утверждать об эффективности иной модели. Она включает три этапа. Первый - сканирование рынка для определения показателей экономической и социальной потребности и целесообразности реализации проектов ГЧП. Вторым предусмотрено использование компаратора ГЧП (рublic-рrivate сomparator (PPC) для сравнения показателей эффективности и рискованности традиционных инвестиционных контрактов реализации проекта с потенциалом его внедрения на основе ГЧП (компаратор ГЧП является обязательным для проведения в Нидерландах по контрактам стоимостью более 60 млн евро). И на третьем этапе применяется использование компаратора государственного сектора (рublic sector comparator (PSC), который дает возможность, после принятия решения о реализации проекта на принципах ГЧП, выбора наилучшего частного партнера для его выполнения на основе сравнительного анализа соответствующих показателей.

Рис. 1. Модели фильтрации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения (построены на основе опыта Нидерландов)

Основной причиной использования компаратора в Нидерландах является уверенность в том, что в государственном секторе капитальные и текущие затраты на практике оказываются существенно выше, чем их предполагаемые значения, определенные на этапе оценки проекта. Методология компаратора в Нидерландах создана для выравнивания этого дисбаланса путем определения общего объема расходов на реализацию проекта только в режиме публичной организации. Основным аспектом его количественного анализа является использование совместной дисконтной ставки, определенной для отображения общих и специфических рисков, связанных с данным проектом, к предстоящим расходам на протяжении всего жизненного цикла проекта и, наконец, определение его нынешней стоимости.

Какие элементы должна включать методика проведения компаратора ГЧП в сфере здравоохранения?

- Эта методика обязательно должна включать две составляющие: анализ показателей эффективности (по методу затраты – выгоды и определения добавленной ценности (экономической, медицинской, социальной) и оценку и распределение рисков (затраты перечня и (или) отдельных медицинских услуг для населения, строительства, коммерческий и операционный риски, а также упущенной выгоды).

В Нидерландах к развертыванию финансово-экономического кризиса все проекты ГЧП, которые реализовывались как на государственном, так и на региональном уровне, могли быть включены в программу Интегрированной бюджетной модели. Однако в последнее время проектам ГЧП, инициируемыми местными органами власти, достаточно сложно быть включенным в эту программу и получать гарантированную государственную поддержку на весь период реализации проекта.
В целом процесс включения проекта ГЧП в интегрированную модель бюджетной модели имеет несколько фаз. Это - стартовая (анализ текущей ситуации и проблем, длится четыре месяца); аналитическая (анализ проекта, восемь месяцев); оценочная фаза (восемь месяцев) и фаза согласования со всеми заинтересованными органами власти и сторонами, а также принятие соответствующего решения (четыре месяца). Максимальный период длительности этого процесса в Нидерландах, который регламентирован законодательством, - два года. Правительство ежегодно отчитывается перед парламентом о результатах реализации программы, а также перспективах включения в нее потенциальных проектов ГЧП.

Однако техническая сложность использования компаратора для проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения выходит за пределы обычного экономического анализа и оценки эффективности проектов, что обусловливает необходимость пристального внимания к отбору соответствующих алгоритмов, показателей и процедур его проведения.

Что нужно сделать для воплощения этой или похожей модели в Украине?

- Думаю, целесообразной будет разработка и внедрение стандартизированной методики компаратора ГЧП и компаратора государственного сектора в сфере здравоохранения в Украине, а также механизмов секторной детализации и особенностей использования компаратора ГЧП, компаратора государственного сектора для соответствующих отраслей деятельности и видов медицинских и немедицинских услуг в сфере здравоохранения. Нужно определить критерии, по которым будет определяться обязательность применения компараторов для проектов (например, их общая стоимость или общественная значимость проекта).

Развитие государственно-частного партнерства в мировой практике справедливо рассматривается и используется как важный инструмент повышения эффективности бюджетных расходов, в частности как во время финансово-экономического кризиса, так и в период посткризисного восстановления экономики. Недооценка в государстве влияния института и механизмов ГЧП на эффективность и результативность бюджетных ресурсов, направляемых на предоставление государственных (местных) услуг и на осуществление бюджетных инвестиций в объекты государственной и коммунальной собственности, свидетельствует о необходимости организации системной работы по совершенствованию и институциональному обеспечению взаимодействия государства, бизнеса и гражданского общества. Для бюджетного процесса важно признать, что методология ГЧП не только важна как методология программно-целевого подхода, ориентированного на результат, но является одним из ее важнейших элементов.

Какие меры по реализации потенциала ГЧП можно предложить с целью повышения эффективности бюджетных расходов?

- Положительный результат может принести внедрение в практику бюджетного планирования оценки перспективных затрат на проекты государственно-частного партнерства и установления предельных уровней этих расходов как в рамках среднесрочного планирования, так и в долгосрочном бюджетном прогнозе по главным распорядителям бюджетных средств. Целесообразным будет введение в состав показателей долгосрочного экономического и бюджетного прогнозов показателей государственных обязательств по проектам ГЧП и замещения бюджетных ассигнований частными инвестициями при финансировании проектов ГЧП. Фиксация в соглашениях о ГЧП долгосрочных обязательств бюджета перед частными инвесторами, наряду с обязательствами частных инвесторов и операторов перед государством создаст атмосферу доверия относительно реализации и успешности проекта в целом.

При принятии решения о реализации ГЧП необходимо осуществить расчет общих расходов и доходов государства за весь период жизненного цикла проекта, ограничить максимально допустимый объем ежегодных выплат по проектам ГЧП как процент от общих государственных, разработать независимую от бюджетного процесса процедуру проверки целесообразности расходования бюджетных ресурсов в проектах ГЧП.

Нужно разработать порядок регистрации объектов, реализуемых на принципах ГЧП, в реестрах объектов капитальных вложений и государственных контрактов. Формирование таких реестров может осуществлять Государственное казначейство Украины в рамках создания единой интегрированной системы управления государственными финансами, что позволит обеспечить учет и мониторинг бюджетных расходов по проектам и контрактам ГЧП.

Для прозрачности функционирования проектов в бюджетных документах и отчетах необходимо будет раскрывать информацию о будущих платежах и поступлениях государства, связанных с предоставлением услуг, указанных в договорах ДПП на предстоящие годы; подробные данные о положении контрактов, которые служат основой для возникновения условных платежей или поступлений (гарантии, скрытая плата, механизмы участия в прибылях и события, приводящие к пересмотру договоров, причем должна оцениваться величина выплат и поступлений), сумму и условия финансирования и другой поддержки ГЧП, предоставляемой путем кредитования государством или через государственные финансовые учреждения; объемы государственных гарантий по проектам ГЧП.